Nespecifické střevní záněty

Převzatý článek

 

Mezi nespecifické střevní záněty (tj. záněty, u kterých neznáme příčinu) patří ulcerozní kolitida a Crohnova choroba. Obě onemocnění mají určité společné rysy, ale liší se rozsahem postižení trávicí trubice a hloubkou postižení střevní sliznice. Crohnova choroba se vyskytuje stejně často u obou pohlaví, ulcerozní kolitida postihuje 1,5x častěji ženy.

Crohnova choroba je zánětlivé onemocnění, které může postihnout kteroukoli část trávicí trubice od jícnu až po konečník. Nejčastěji se vyskytuje v oblasti ileální resp. ileocékální (na konci tenkého střeva resp. v místě, kde přechází tenké střevo v tlusté). Může ale postihovat i jinou část tenkého střeva nebo pouze tlusté střevo, zejména oblast konečníku.

 Typické pro toto onemocnění je, že postihuje vždy pouze určitý úsek tenkého či tlustého střeva (segmentálně), úseky mezi jednotlivými segmenty mohou být zcela zdravé. Zánět postihuje celou šířku stěny, proto zde může docházet k jizvení, zúžení průsvitu střeva s následkem vzniku neprůchodnosti střevní. Zánětlivě změněné úseky střeva se mohou spojovat a vytvářet srůsty mezi jednotlivými kličkami. U Crohnovy choroby se také častěji vyskytují píštěle = spojky mezi střevem a dalšími orgány  - nejčastěji mezi jednotlivými kličkami střevními, mezi střevem a pochvou nebo močovým měchýřem, event. kůží. Rovněž je zde sklon k tvorbě abscesů = dutin vyplněných hnisem, nejčastěji v oblasti břišní dutiny nebo okolo konečníku. Crohnova choroba se může projevit v kterémkoli věku , ale častěji se první příznaky objevují mezi 20 – 35 lety. Postihne cca 1 - 3 nemocné na 100 000 obyvatel/rok

Ulcerozní kolitida je zánětlivé onemocnění, postihující vždy konečník a větší či menší část přilehlého tlustého střeva vcelku (kontinuálně - bez zdravých úseků). Na rozdíl od Crohnovy choroby není postižení hlubších vrstev stěny, ale pouze sliznice střevní, nemá proto ulcerozní kolitida tendenci k vzniku píštělí a abscesů. Při těžkém průběhu onemocnění může dojít ke zkrácení střeva (jizvením) a poruše jeho funkce. Onemocnění probíhá nejčastěji jako tzv. lehký tvar – s postižením konečníku a esovité kličky, středně těžký tvar – s postižením asi poloviny tlustého střeva a těžký tvar (pankolitida) - s postižením celého tlustého střeva. Ulcerozní kolitida se nejčastěji projeví mezi 30 - 40 rokem věku , ročně se objeví u 3 - 10 nových nemocných /100 000 obyvatel.

 Příznaky Crohnovy choroby jsou velmi rozmanité a jsou závislé na lokalizaci a rozsahu zánětu. Může se projevit jako akutní stav napodobující zánět slepého střeva, kdy při operaci je zjištěno různě rozsáhlé postižení tenkého případně tlustého střeva. Prvním příznakem může být také střevní neprůchodnost (ileus), která vede rovněž většinou k operačnímu řešení. Při postižení velké části tenkého střeva dochází k významnému vahovému úbytku, těžké podvýživě (malabsorpční syndrom). Nečastěji se onemocnění projevuje bolestmi v pravém podbřišku, průjmovitými stolicemi většinou bez příměsi krve, teplotami do 38 °C a hubnutím. Někdy projevu onemocnění předchází (i několik let) vytvoření píštěle v okolí konečníku.

Ulcerozní kolitida se obvykle projevuje křečovitými bolestmi břicha s četnými průjmovitými stolicemi s příměsí krve a hlenu, někdy pouze tenesmy = nucení na stolici s odchodem krve a hlenu i mimo stolici. Při rozsáhlejším a těžším postižení jsou hlavním příznakem velmi časté vodnaté průjmy s krví, horečky, slabost, malátnost, hubnutí, chudokrevnost. Nemocný je v tomto případě ohrožen vznikem septického stavu a je nutné intenzivní léčení, většinou za hospitalizace.

Mimostřevní příznaky onemocnění. Obě choroby mohou mimo střeva postihovat i jiné orgány, příčina vzniku mimostřevních projevů není známa. Nejčastěji dochází k postižení kloubů zánětem (jak u Crohnovy choroby, tak u ulcerozní kolitidy), stejně může být postižena i páteř. Na kůži se u těchto nemocných mohou vyskytnout při aktivním onemocnění červené skvrny (erythema nodosum), nebo splývající hnisavé rány (pyoderma gangraenosum). V dutině ústní jsou často afty. Postižení očí je častější u Crohnovy choroby ve formě zánětů spojivek, duhovky i sítnice.

 U nemocných s ulcerozní kolitidou může vzácně dojít k postižení jater - ve formě zánětu a vazivové přestavby malých žlučovodů (sklerozující cholangitida), které se projevuje svěděním kůže, žloutenkou, teplotami, s možností rozvoje jaterní cirhozy nebo nádoru. U nemocných s Crohnovou chorobou jsou časté žlučníkové obtíže při výrazně vyšším výskytu žlučníkových kaménků a rovněž se vyskytují častěji i ledvinové kaménky při postižení terminálního ilea, způsobené zvýšeným vstřebáváním kyseliny štavelové. U nemocných s nespecifickými střevními záněty častěji dochází k ucpávání cév (trombózy) s možností komplikace ve formě embolie do plicnice.

Diagnostika 

Kromě základních laboratorních vyšetření krve, kdy se u nemocných s nespecifickými střevními záněty obvykle objevuje anémie, zvýšená sedimentace, zvýšená hladina bílých krvinek a krevních destiček , je většinou nezbytné i mikrobiologické vyšetření stolice k vyloučení infekčního původu střevního zánětu.
K stanovení diagnozy, pro určení nejoptimálnější léčby, je nuté provedení endoskopického vyšetření - tj. vyšetření trávicí trubice ohebným přístrojem zaváděným přes konečník.

 U nemocných s ulcerozní kolitidou, kde je vždy postižen konečník, stačí k diagnoze i přehlédnutí 20 -25cm střeva od svěračů pomocí tuhého rektoskopu. Koloskopii (vyšetření celého tlustého střeva) provádíme vždy při podezření na Crohnovu chorobu ke zjištění, zda je postiženo tlusté střevo, většinou lze proniknout i do konečné části tenkého střeva (terminální ileum), které Crohnova choroba typicky postihuje. Koloskopii je vhodné provést i u nemocných s ulcerozní kolitidou ke zjištění rozsahu onemocnění Toto vyšetření umožňuje i odběr drobných vzorků sliznice k mikroskopickému vyšetření (biopsie) a potvrzení diagnozy.

 U pacientů s Crohnovou chorobou je vhodné i endoskopické vyšetření horní části trávicí trubice (gastroskopie), protože toto onemocnění se může vyskytnout v kterékoli části trávicího traktu, případně na specializovaných pracovištích i vyšetření delší části tenkého střeva za dvanáctníkem (enteroskopie)
Rentgenové vyšetření střeva s použitím kontrastní látky používáme k zobrazení jednotlivých úseků střeva. Irrigoskopie (rentgenové vyšetření tlustého střeva) je dnes prakticky nahrazena koloskopií a užívá se při nemožnosti vyšetřit nemocného koloskopicky. Pasáž kontrastní látky trávicím traktem (nemocní látku pijí) nebo enteroklýza (kontrastní látka se podává tenkou sondou zavedenou do tenkého střeva ústy) zobrazuje zejména tenké střevo, možná zúžení a píštěle mezi jednotlivými úseky trávicí trubice.

 Vyšetření břicha pomocí CT (computerová tomografie) nebo ultrazvukem používáme zejména při podezření na nitrobřišní abscesy.

 Diferenciálně diagnosticky (tj.odlišení od jiných onemocnění) musíme od nespecifických střevních zánětů odlišit: 

• vzájemně Crohnovu chorobu a ulcerozní kolitidu- tam, kde Crohnova choroba postihuje tlusté střevo,

• glutenovou enteropatii (celiakii), nedostatek enzymů ve střevní stěně - např nesnášenlivost mléčného cukru,

• infekční postižení tlustého střeva – bakteriální, parazitární,

• zánět střeva po ozáření,

• postižení střeva nádorem

Průběh onemocnění: Nespecifická střevní onemocnění jsou onemocnění celoživotní, probíhající jako období klidového stavu (remise), kdy nejsou přítomny žádné známky zánětu a období opětovných vzplanutí zánětu (relapsů), jejichž příčina není známa. Průběh onemocnění je individuální a závisí na rozsahu postižení u ulcerozní kolitidy a lokalizaci postižení u Crohnovy choroby. Onemocnění může vést ke komplikacím, které musí být někdy řešeny chirurgicky.

 Komplikace u Crohnovy choroby zahrnují zejména zúžení střevního průsvitu s možností až úplného uzavření střeva s projevy střevní neprůchodnosti (ileus). Často se objevují i píštěle okolo konečníku (perianální) nebo mezi jednotlivými kličkami střevními, či mezi střevem a jednotlivými orgány. Rovněž se může vyskytnout i absces - většinou mezi střevními kličkami.

 U ulcerozní kolitidy může dojít u těžkého tvaru na podkladě septického stavu nebo po podání protiprůjmových léků k vzniku toxického megakolon = ochrnutí hladkého svalstva stěny střevní, rozšíření průsvitu, ve kterém se hromadí střevní obsah a hrozí proděravění střeva s následným zánětem pobřišnice. Tento stav vyžaduje intenzivní léčbu, většinou s nutností chirurgického zákroku. Další komplikací může být těžké krvácení ze sliznice tlustého střeva. Nemocní s delším trvání ulcerozní kolitidy (10 - 15 let) jsou více ohroženi rizikem vzniku rakoviny tlustého střeva a musí být pravidelně koloskopicky vyšetřováni.

 Kromě mimostřevních komplikací, které jsou uvedeny u mimostřevních příznaků onemocnění jsou nemocní s nespecifickými střevními záněty ohroženi osteoporozou (prořídnutí kostí při sníženém vstřebávání vápníku a vitaminu D a terapii kortikoidy). Při špatném vstřebávání železa, kyseliny listové nebo vitaminu B6 a B12 dochází k projevům chudokrevnosti. Při špatném vstřebávání živin (zánětlivě změněným střevem nebo zkráceným střevem po operacích) dochází k podvýživě, nedostatku některých vitaminů a minerálů.

Léčba nespecifických střevních zánětů závisí na tom,  zda je onemocnění v klidu nebo v akutním vzplanutí a jaká je aktivita onemocnění. Konzervativní tj. medikamentozní léčbu Crohnovy choroby volíme obvykle podle rozsahu, aktivity a dosavadního průběhu nemoci. U většiny nemocných používáme aminosalicyláty - léky, které obsahují 5-aminosalicylovou kyselinu (mesalazin), ovlivňující zánětlivou odpověď v místě zánětlivě změněné sliznice střeva. Jejich hlavní indikací je léčba udržovací - předcházet novým vzplanutím po zklidnění zánětu.

 U nemocných se střední a vysokou aktivitou nemocí často podáváme kortikoidy = hormony kůry nadledvin, které mají výrazný protizánětlivý a imunosupresivní účinek, ale i množství nežádoucích účinků (osteoporoza, cukrovka, akne, přírůstek na váze, vznik žaludečních vředů, vysokého tlaku krevního apod.). Proto se tyto léky nehodí k preventivnímu podávání při klidovém stavu, kdy se snažíme přecházet na aminosalicyláty nebo je měníme za imunosupresiva, pokud nestačí mesalazin.

 Imunosupresiva blokují činnost imunitního systému, který může vytvářet protilátky proti vlastním tkáním a zhoršovat průběh choroby. Azathioprim a 6-merkaptopurin se používají u nespecifických střevních zánětů k náhradě vysoké dávky kortikoidů k udržení klidového stavu. Používání antibiotik dlouhodobě se doporučuje u Crohnovy nemoci zejména při postižení tlustého střeva (metronidazol, ciprofloxacin) k udržení klidového stavu.

 V případech, kde choroba vede k podvýživě, je součástí terapie i nutriční léčba.

 Při selhání konzervativní léčby a zejména u nemocných v akutním stavu je indikováno chirurgické řešení. Spočívá v odstranění (resekci) těžce zánětlivě změněných úseků střeva, v případech krátkých stenoz na tenkém střevě lze provést plastiky postižených úseků (strikturoplastiky) - bez zkrácení střeva. U některých nemocných je třeba provádět drenáže hnisavých ložisek (abscesů) zejména v okolí konečníku v průběhu onemocnění.

Při léčbě ulcerozní kolitidy se řídíme rozsahem postižení. U lehkých forem (konečník a esovitá klička) volíme obvykle preparáty kyseliny 5-aminosalicylové (mesalazin) v klyzmatech nebo čípcích resp. kortikoidy ve stejné formě. Pro středně těžkou a těžkou formu je nutno již použít preparáty podávané perorálně (ústy) nebo parenterálně (žilním systémem) při hospitalizaci. Při špatné odpovědi zánětu na terapii mesalazinem a nutnosti podávání vysokých dávek kortikoidů - přecházíme postupně na imunosupresiva.

 U těžkých stavů s horečkami, anémií, které není možno zvládnout medikamentozní terapií je doporučena jako léčebný prostředek úplná parenterální výživa (umělá výživa do žíly) k navození tzv. střevního klidu, kdy nemocný nepřijímá ústy žádnou potravu. Tím dochází k zmenšení množství cizorodých bílkovin, které se dostávají do těla s potravou a sníží se tak imunitní odpověď organizmu.

 Chirurgická léčba je u ulcerozní kolitidy indikována jako urgentní výkon při proděravění (perforaci) střeva, u masivního krvácení z tlustého střeva, u toxického megakolon, dále při selhání nebo komplikacích konzervativní léčby při významném zúžení střeva, při rakovině tlustého střeva nebo při mimostřevních komplikacích ulcerozní kolitidy. Výkon spočívá v odstranění tlustého střeva a konečníku, kdy tenké střevo je buď nově vyvedenona břišní stěnu (ileostomie) nebo chirurgicky spojeno s rezervoárem stolice vytvořeným z tenkého střeva (pouch), který slouží k snížení počtu denních stolic. Po odstranění tlustého střeva je ulcerozní kolitida vyléčena.

Prognoza onemocnění

Protože příčina nespecifických střevních zánětů není známa, nemáme v současnosti k dispozici takovou léčbu, která by vedla k definitivnímu vyhojení zánětu a současně zabránila návratu choroby v budoucnosti. Současná terapie ve většině případů navodí klidovou fázi onemocnění, která umožňuje běžný způsob života a často i vysoké pracovní zatížení až u 90% nemocných.